דלג לתוכן
מי
אנחנו
אופקים
בריאות
בדיקת תיק ביטוח
ביטוח בריאות
ביטוח מחלות קשות
ביטוח חיים
רפואה משלימה
אופקים פיננסים
למשפחה ופרט
השקעה וחיסכון
חיסכון מגיל קטן
אופקים למשכנתא
צ'ק אפ פיננסי
השיטה
אופקים
מעסיקים
ביטוח פנסיוני
תכנון פרישה
השיטה
אופקים
חו"ל
ביטוח נסיעות לחו"ל
ביטוח נסיעות ספורט אתגרי
מאמרים
מקצועיים
מידע ופעולות
בקליק
לקוחות
מספרים
יצירת
קשר
תפריט
מי
אנחנו
אופקים
בריאות
בדיקת תיק ביטוח
ביטוח בריאות
ביטוח מחלות קשות
ביטוח חיים
רפואה משלימה
אופקים פיננסים
למשפחה ופרט
השקעה וחיסכון
חיסכון מגיל קטן
אופקים למשכנתא
צ'ק אפ פיננסי
השיטה
אופקים
מעסיקים
ביטוח פנסיוני
תכנון פרישה
השיטה
אופקים
חו"ל
ביטוח נסיעות לחו"ל
ביטוח נסיעות ספורט אתגרי
מאמרים
מקצועיים
מידע ופעולות
בקליק
לקוחות
מספרים
יצירת
קשר
מי אנחנו
אופקים בריאות
בדיקת תיק ביטוח
ביטוח בריאות
ביטוח מחלות קשות
ביטוח חיים
רפואה משלימה
אופקים פיננסים ופרט
השקעה וחיסכון
חיסכון מגיל קטן
אופקים למשכנתא
צ'ק אפ פיננסי
השיטה
אופקים מעסיקים
ביטוח פנסיוני
תכנון פרישה
השיטה
אופקים חו"ל
ביטוח נסיעות לחו"ל
ביטוח נסיעות ספורט אתגרי
מאמרים מקצועיים
מידע ופעולות בקליק
לקוחות מספרים
יצירת קשר
תפריט
מי אנחנו
אופקים בריאות
בדיקת תיק ביטוח
ביטוח בריאות
ביטוח מחלות קשות
ביטוח חיים
רפואה משלימה
אופקים פיננסים ופרט
השקעה וחיסכון
חיסכון מגיל קטן
אופקים למשכנתא
צ'ק אפ פיננסי
השיטה
אופקים מעסיקים
ביטוח פנסיוני
תכנון פרישה
השיטה
אופקים חו"ל
ביטוח נסיעות לחו"ל
ביטוח נסיעות ספורט אתגרי
מאמרים מקצועיים
מידע ופעולות בקליק
לקוחות מספרים
יצירת קשר
טופס הצטרפות לכתבי שירות בריאות פלוס
טופס הצטרפות לכתבי שירות בריאות פלוס
תאריך ושעה
שיוך / מקור הפניה
*
אופקים משותפים סוכנות לביטוח
טלפון נייד
*
מספר טלפון נוסף
א. פרטי מועמדי הכיסוי - מנוי ראשי
*
תאריך לידה מנוי ראשי
*
מספר זהות מנוי ראשי
*
*
זכר
נקבה
אחר
כתב שירות מנוי ראשי
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
מספר מנות
*
מנה אחת
שתי מנות
שלוש מנות
עלות מנה
הערות
הוספת בן/בת זוג
בן / בת זוג
תאריך לידה בן / בת זוג
*
מספר זהות בן / בת זוג
*
*
זכר
נקבה
אחר
כתב שירות בן / בת זוג
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
מספר מנות
*
מנה אחת
שתי מנות
שלוש מנות
עלות מנה
Section Buttons
הוספת ילדים
ילד 1
תאריך לידה ילד 1
*
מספר זהות ילד 1
*
עלות ילד 1
*
זכר
נקבה
כתב שירות ילד 1
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
Section Buttons
הוספת ילד 2
ילד 2
תאריך לידה ילד 2
*
מספר זהות ילד 2
*
עלות ילד 2
*
זכר
נקבה
כתב שירות ילד 2
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
Section Buttons
הוספת ילד 3
ילד 3
תאריך לידה ילד 3
*
מספר זהות ילד 3
*
עלות ילד 3
*
זכר
נקבה
כתב שירות ילד 3
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
Section Buttons
הוספת ילד 4
ילד 4
תאריך לידה ילד 4
*
מספר זהות ילד 4
*
עלות ילד 4
*
זכר
נקבה
כתב שירות ילד 4
*
אמבולטורי
רופא עד הבית
אשפוז מתאונה וכיסויים נלווים
יעוץ רפואי ובדיקות אבחנתיות
בריאות משלים
רפואה משלימה
Section Buttons
עיר
*
רחוב
*
מספר בית
*
מספר דירה
ת.ד.
מיקוד
דוא"ל
*
ב. הצהרות והתחייבויות המועמדים לכיסוי
*
אנו מבקשים לכסות אותנו בהתאם לתנאי התכנית שנבחרה בהצעה לאחר שמצאתי אותה מתאימה לצרכיי ובהסתמך על האמור בהצעה זאת אני מצהיר ומתחייב כלהלן:
*
נמסר לי מידע מהותי לגבי כתב השירות לרבות עיקרי הכיסוי, חריגים, התשלום החודשי ותקופת הכיסוי.
*
הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות: אני מסכים כי המידע אודותי וכל מידע נוסף שאמסור, לרבות המידע בשיחה מוקלטת זו שנמסר מרצוני ובהסכמתי, ישמר במאגרי המידע של החברה ומי מטעמה וישמש לכל עניין הקשור ליצירת קשר, ניהול, תפעול ושירות שוטף, פילוח ועיבוד סטטיסטי ודיוור ישיר.
ג. הסכמה לפניות שיווקיות
אני מסכים כי המידע ישמש את החברה או מי מטעמה לצורך שיווק ודיוור ישיר של מוצרים ושירותים בכל אמצעי תקשורת ולפנייה בהצעה לרכישתם. ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה השיווקית באמצעות החברה בפנייה למוקד שירות הלקוחות של החברה.
ד. אישור מכירה
*
אני, הח"מ, מאשר בזאת כי שוחחתי עם המועמד/ים הבוגר/ים (מעל גיל 18) באופן אישי ולאחר שפירטתי את תנאי וסייגי התוכנית המבוקשת ואת דמי הכיסוי עבורה, הוא / הם הביע/ו את הסכמתו/ם ואישורו/ם לרכוש את התוכנית
ה. אופן תשלום וגבייה
*
אני, הח"מ, בעל כרטיס האשראי שפרטיו רשומים מטה מאשר/ת בזאת את תוקף העסקה ואת חיוב הכרטיס הנ"ל על פי חוזה. ולפיכך מתחייב/ת כי עסקה זו לא תוכחש בחברת האשראי
שם בעל כרטיס האשראי
*
מספר זהות
*
חברת אשראי
*
ויזה
ישראכרט
אמריקן אקספרס
דיינרס
מספר כרטיס אשראי
*
תוקף - שנה
*
תוקף - חודש
*
CVV
*
חתימה
*
תאריך
Submit
WhatsApp us
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס
הצהרת נגישות
הצהרת נגישות
