הרפורמה, שהייתה אמורה להיכנס לתוקף במאי 2023, נדחתה ונכנסה לתוקף באוקטובר 2023 בסופו של דבר, בעוד שחלקים ממנה הוקפאו או שונו במסגרת חוק ההסדרים.
השינויים העיקרים של הרפורמה:
•היררכיית מוצרים: מוצרי ביטוח הבריאות הפרטיים מחולקים כעת למספר רבדים: ראשון, שני ושלישי ,חלקם תלויים זה בזה, למעט מקרים חריגים ספציפיים.
•פוליסות אחידות: נקבעו פוליסות אחידות למוצרי תרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, וכן לביטוח ניתוחים בחו"ל, אילו גם הכיסויים המוגדרים כרובד בסיס/ראשון.
•מסלולי ביטוח ניתוחים: נקבעו 3 מסלולי ביטוח לכיסוי ניתוחים בישראל: ניתוחים בארץ משלים לקופת החולים עם השתתפות עצמית
ניתוחים בארץ משלים לקופת החולים ללא השתתפות עצמית
ניתוחים בארץ מהשקל הראשון.
•כיסויים אמבולטוריים: הוגדרה חלוקה וקטגוריות לכיסויים בתחום האמבולטורי, מה שפעם היה תחת מוצר אחד חולק בעצם לכמה מוצרים.
•ממשק משותף בין חברות הביטוח לקופות החולים נקבעו סעיפים למניעת תשלום כפול על ביטוחי בריאות.
•השינוי העיקרי – סעיף כיסוי של ניתוחים בארץ למי שהצטרף לכיסוי אחרי 2/2016 :
עד הרפורמה האחרונה היו קיימים שני כיסויים של ניתוחים בארץ :
מהשקל הראשון או משלים שב"ן. ההבדל בין הכיסויים:
1.ניתוחים מהשקל הראשון אם מבוטח נזקק לניתוח היה פונה לחברה המבטחת, בוחר מנתח מהרשימה והחברה הייתה מכסה את כל ההוצאות הנלוות "מעל הראש של המבוטח".
2.ניתוחים משלים שב"ן המבוטח צריך קודם כל לפנות לקופת החולים למיצוי זכויותיו, לשלם השתתפות עצמית ולאחר כל הבירוקרטיה לפנות לחברת הביטוח לקבלת החזרים.
לאור פתיחת הממשק בין קופות החולים לחברות הביטוח אילו השינויים למבוטחים המכוסים היום :
1. מי שמכוסה בניתוחים מהשקל הראשון ויש לו שירותי בריאות משלימים (כללית מושלם/פלטינום, מכבי שלי/זהב וכולי) יעבור אוטומטית לכיסוי ניתוחים משלים שב"ן – התייקרות פרמיה לפי קבוצות גיל. אלא אם כן ידוע שמעוניין להשאיר אותו ויאשר את ההתייקרות.
2. מי שמכוסה בניתוחים מהשקל הראשון ואין לו שירותי בריאות משלימים (כללית מושלם/פלטינום, מכבי שלי/זהב וכולי) – הכיסוי יבוטל אלא אם כן ידוע שמעוניין להשאיר אותו ויאשר את ההתייקרות (דגש כאן לאוכלוסיות כמו חיילים סדיר/קבע ללא שירותי שב"ן) .
מה זה אומר ? הרגולטור מחייב את חברות הביטוח לשלם לקופות החולים את שווי הניתוח במקרה והלקוח עשה את הניתוח דרך קופ"ח – המהלך הזה יחייב את חברות הביטוח לעלות את מחירי הביטוח.
כך או כך המצב מאוד מבלבל, ולכן אני ממליצה לכם להיעזר באיש מקצוע מומחה שיוכל ללוות ולהמליץ לכם מה הכי נכון ספציפית עבורכם. 

כותבת המאמר: בלן קסטרו, מנהלת פיננסים בכירה, סוכנת ביטוח, מנכל"ית ובעלים אופקים משותפים סוכנות לביטוח.

מקורות:
אתר כנסת ישראל
חוק ההסדרים 2023 וההשפעה על ביטוחי הבריאות הפרטיים